Το ήπαρ είναι το μεγαλύτερο συμπαγές όργανο στο ανθρώπινο σώμα. Ευρίσκεται στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλίας (στο «δεξιό υποχόνδριο»), κάτω από το διάφραγμα, και επιτελεί ένα σημαντικό αριθμό απο λειτουργίες όπως την διήθηση του αίματος, την παραγωγή χολής που βοηθά στην πέψη, την απομάκρυνση από το σώμα βλαβερών ουσιών όπως φαρμάκων και τοξινών και τη σύνθεση παραγόντων που χρησιμεύουν στην δημιουργία του θρόμβου αίματος. Η μη λειτουργία του ήπατος είναι ασύμβατη με την ζωή.

Το ήπαρ χωρίζεται σε δύο λοβούς, τον αριστερό και τον δεξιό, και στην συνέχεια σε οκτώ τμήματα(=ταξινόμηση κατά Couinaud). Οι ανατομικές εγχειρητικές τεχνικές που εφαρμόζονται στην χειρουργική του ήπατος βασίζονται σε αυτή την διαίρεση.

Μία πολύ σημαντική ιδιότητα του ήπατος είναι η ικανότητα του να αναγεννάται. Αυτή η ιδιότητα του ήπατος να «αυτο-αναπλάθεται»  είναι ζωτικής σημασίας επειδή αποκαθίσταται η κρίσιμη ηπατική μάζα που απαιτείται για την διατήρηση στη ζωή ύστερα από περιπτώσεις χειρουργικής ή τραυματικής απώλειας μέρους του οργάνου.

Το ήπαρ προσβάλλεται από εναν μεγάλο αριθμό παθήσεων που με απλουστευτικό τρόπο θα μπορούσαν να διακριθούν σε «παθολογικές» και «χειρουργικές» παθήσεις. Οι περισσότερο κοινές παθολογικές παθήσεις είναι οι ιογενείς λοιμώξεις απο τους ιούς Α, B και C και σπανιώτερα απο  D ή E, η μη αλκοολική λιπώδης νόσος, η αλκοολική ηπατίτιδα, η σκληρυντική χολαγγειίτιδα κ.λ.π. Οι παθήσεις αυτές εάν παραμεληθούν μπορούν να οδηγήσουν σε ανάπτυξη καρκίνου ή κίρρωση.

Οι χειρουργικές παθήσεις του ήπατος κατατάσσονται σε καλοήθεις και κακοήθεις. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν οι μη ειδικές (απλές) κύστεις του ήπατος, οι ειδικές κύστεις όπως οι εχινόκοκκοι κύστεις, τα αιμαγγειώματα, η εστιακή οζώδης υπερπλασία, κ.λ.π. Στην κατηγορία των κακοήθων παθήσεων(=καρκίνος) ανήκουν νεοπλάσματα που προέρχονται από τα ηπατοκύτταρα όπως ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος, από τα χολαγγεία όπως το χολαγγειοκαρκίνωμα, από μεταστάσεις από καρκίνους άλλων οργάνων όπως απο καρκίνο του παχέως εντέρου ή του μαστού, από νευροενδοκρινείς όγκους κ.λ.π.

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΗΠΑΤΟΣ

Με τον όρο « Πρωτοπαθείς όγκοι ήπατος ή Πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος» ή ακόμη στην κοινή ομιλούμενη «καρκίνος στο συκώτι», νοούνται τα νεοπλάσματα που αναπτύσονται απο το ηπατικό παρέγχυμα και δεν προέρχονται απο μετάσταση απο όγκο που αναπτύχθηκε σε άλλο όργανο. Προέρχονται από δύο σημαντικούς τύπους κυττάρων: τα ηπατοκύτταρα και τα κύτταρα του επιθηλίου των χοληφόρων αγγείων. Υπάρχουν πολλοί πρωτοπαθείς όγκοι του ήπατος. Τα συνηθέστερα κακοήθη νεοπλάσματα του ήπατος είναι τα ακόλουθα:

▪ Ηπατοκυτταρικός καρκίνος ή ηπάτωμα

▪ Χολαγγειοκαρκίνωμα

▪ Μικτό ηπατικοχολαγγειοκαρκίνωμα

▪ Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα

Παρακάτω θα εξετασθούν τα νεοπλάσματα που προέρχονται από τα ηπατοκύτταρα ενώ τα άλλα θα εξεταστούν στις αντίστοιχες ενότητες.

ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Ή ΗΠΑΤΩMA

Το ηπάτωμα ή ηπατοκυτταρικός καρκίνος είναι ο συχνότερος πρωτοπαθής κακοήθης όγκος του ήπατος και συνήθως προσβάλλει άτομα 50 έως 60 ετών. Οι προδιαθετικοί παράγοντες για την ανάπτυξή του είναι η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδος Β ή της ηπατίτιδος C, αλκοολισμός, η κίρρωση οιασδήποτε αιτιολογίας, η χρόνια λήψη ορισμένων φαρμάκων, η έκθεση σε τοξικές ουσίες κ.ά.  Ωστόσο μπορεί σπανιότερα να παρουσιαστεί και σε άτομα χωρίς υποκείμενο προδιαθετικό νόσημα.

Το ηπάτωμα είναι συνήθως ασυμπτωματικό και ανευρίσκεται συνήθως σε τυχαίο υπερηχογραφικό έλεγχο. Τα συμπτώματα στα αρχικά στάδια του ηπατώματος είναι ήπια:  πόνος στο επιγάστριο ή στο δεξιό υποχόνδριο, αδυναμία, και κακουχία,  ανορεξία και απώλεια βάρους. Σε αρχικά στάδια σπάνια παρουσιάζεται ίκτερος. Επώδυνα επεισόδια περιγράφονται σε ρήξη του όγκου στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Για την διάγνωση του ηπατώματος χρησιμοποιούνται τόσο βιοχημικές όσο και απεικονιστικές μέθοδοι. Οι καρκινικοί δείκτες είναι σημαντικοί στη διάγνωση του καρκίνου. Εν προκειμένου η ογκοπρωτεΐνη (α-εμβρυϊκή σφαιρίνη, AFP) όταν είναι αυξημένη αποτελεί ένδειξη λεπτομερειακής έρευνας για ηπάτωμα. Σημαντικό ρόλο έχουν οι απεικονιστικές (ακτινολογικές) εξετάσεις. Η διάγνωση με μεγάλη βεβαιότητα γίνεται με την μαγνητική τομογραφία σε συνδιασμό με τα επίπεδα AFP, με μαγνητική αγγειογραφία ή και με την πολυφασική αξονική τομογραφία. Όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη, για την πλήρη επιβεβαίωση, συνιστάται η διενέργεια βιοψίας απο τον υπό εξέταση όγκο που γίνεται με ειδική βελόνα διαδερμικά ή ακόμη και λαπαροσκοπικά.

Η θεραπεία του ηπατώματος σύμφωνα με την διεθνή εμπειρία και ήπαρ που απέμεινε μετά την εκτομή στα επόμενα πέντε χρόνια μετά την εγχείρηση. Η υποτροπή της νεοπλασίας, δηλαδή η επανεμφάνιση όγκου στο ήπαρ, εξαρτάται από υποκείμενους παράγοντες όπως η κίρρωση. Το ποσοστό υποτροπής μπορεί να ανέλθει έως και 70% στην πενταετία.  Η επιβίωση των ασθενών μετά την εγχείρηση εξαρτάται απο το μέγεθος του ηπατώματος και την ιστολογική του εικόνα. Στους μικρούς όγκους (στάδια I και II κατά ΤΝΜ) η ριζική εκτομή προβλέπει πενταετή επιβίωση στο 60-70%. Για τις προχωρημένες καταστάσεις η επιβίωση αυτή είναι περίπου 20-30%. Σημαντική συμβολή στην επιμηκυνση της επιβίωσης έχουν οι συμπληρωματικές θεραπευτικές μέθοδοι για την αντιμετώπιση του ηπατώματος που αναφέρονται παρακάτω.

Κίρρωση ήπατος και ηπάτωμα

Για τους ασθενείς με κίρρωση που ανέπτυξαν ηπάτωμα οι προϋποθέσεις για την διενέργεια ηπατεκτομής διαφέρουν σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς κίρρωση. Η κύρια προϋπόθεση είναι η δυνατότητα που θα έχει το ήπαρ μετά την αφαίρεση τμήματός του να υποστηρίξει τις λειτουργικές ανάγκες του ασθενούς. Υπάρχουν διάφοροι μέθοδοι για την προεγχειρητική αξιολόγιση των ασθενών με κίρρωση και ανάπτυξη ηπατώματος ώστε είτε να οδηγηθούν με ασφάλεια σε ηπατεκτομή είτε να γίνει παραπομπή τους για μεταμόσχευση ήπατος. Το συνηθέστερο σύστημα αξιολόγησης της ηπατικής λειτουργίας είναι το Child-Pouhg-Turcotte και τα κύρια συστήματα σταδιοποίησης του ηπατώματος με τα οποία καθορίζεται και η αντιμετώπισή του  που είναι το ΤΝΜ και το σύστημα της Βαρκελώνης.

Κίρρωση ήπατος, ηπάτωμα και μεταμόσχευση ήπατος

Η ανάπτυξη ηπατώματος σε ασθενείς με κίρρωση μπορεί υπο συγκεκριμένες προϋποθέσεις  να αντιμετωπισθεί με μεταμόσχευση ήπατος. Οι βασικές προϋποθέσεις είναι το μέγεθος και ο αριθμός των όγκων στο ήπαρ να είναι εντός συγκεκριμένων «κριτηρίων». Τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται συνηθέστερα είναι τα «κριτήρια Μιλάνου(=ένας όγκος μικρότερος των 5 cm ή συνολικά διαφορετικοί 3 όγκοι ο καθένας μικρότερος απο 3 cm), να μην έχει θρομβωθεί η πυλαία φλέβα και να μην υπάρχουν μεταστάσεις σε άλλα όργανα. Στις περιπτώσεις που τηρούνται τα «κριτήρια μεταμόσχευσης» η επιβίωση είναι μακρά (75% και περισσότερο για την πενταετία μετά την μεταμόσχευση). Να σημειωθεί ότι η μεταμόσχευση ήπατος σε ασθενείς που παρουσίασαν Ηπάτωμα σε υγιές ήπαρ, δεν προσφέρει κανένα θετικό αποτέλεσμα και δεν συστήνεται.

ΙΝΟΠΕΤΑΛΙΩΔΕΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

Είναι σπάνιος κακοήθης όγκος του ήπατος που προσβάλλει συνήθως νεαράς ηλικίας άτομα. Μπορεί να αναπτυχθεί σε φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα, χωρίς γνωστούς προδιαθετικούς παράγοντες όπως π.χ. ηπατίτιδα, κίρρωση κ.λ.π.. Ο τύπος αυτός κακοήθειας, είναι λιγότερο επιθετικός απο το ηπάτωμα και έχει καλύτερη πρόγνωση. Η διάγνωσή του γίνεται κυρίως με την αξονική τομογραφία ή την μαγνητική τομογραφία  και επιβεβαιώνεται με βιοψία από τον όγκο. Συνήθως δεν παρουσιάζεται αύξηση του αντίστοιχου καρκινικού δείκτη (α-φετοπρωτεϊνη). Η θεραπεία που συνιστάται είναι η χειρουργική εκτομή του όγκου με αποτελέσματα καλύτερα των αντίστοιχων του ηπατώματος. Επίσης, σε μεγάλους όγκους που δεν μπορεί να εφαρμοσθεί ηπατεκτομή, συνιστάται η μεταμόσχευση ήπατος με αποτελέσματα που όμως δεν είναι καλύτερα απο τα αποτελέσματα της ηπατεκτομής.

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΩΜΑΤΟΣ

Για την αντιμετώπιση του ηπατώματος έχουν προταθεί μέθοδοι που εφαρμόζονται σε περιπτώσεις αντένδειξης της εγχείρησης, αντιμετώπισης υποτροπών ή συμπληρωματικά για την προετοιμασία διενέργειας της εγχείρησης. Επιδρούν τοπικά στο νεόπλασμα είτε -το δυνατόν- καταστρέφοντάς το, είτε περιορίζοντας το μέγεθός του. Οι συνηθέστερες μέθοδοι είναι:

▪ Διαδερμικός Χημειοεμβολισμός(TACE)

▪ Θερμική καταστροφή με ραδιοσυχνότητες(RFΑ) ή μικροκύματα(ΜΑ)

▪ Ηλεκτροχημειοθεραπεία

▪ Στοχευμένη χημειοθεραπεία

▪ Ανοσοθεραπεία

▪ Διαδερμικός εμβολισμός με ραδιενεργό υλικό(TARE)

Διαδερμικός χημειοεμβολισμός: Με την μέθοδο αυτή (Διαδερμικός χημειοεμβολισμός διά της ηπατικής αρτηρίας Τranscatheter Αarterial Chemoembolization-TACE) γίνεται έγχυση ενός μίγματος αντινεοπλασματικού φαρμάκου και ελαιώδους διαλύματος στην αρτηρία που τροφοδοτεί με αίμα τον όγκο στο ήπαρ. Ακολούθως «φράζεται» ο κλάδος αυτός με ειδικό υλικό (σπόγκος, σφαιρίδια κ.ά.) προκειμένου να αποκλεισθεί η αιμάτωση του όγκου και η απομάκρυνση του αντινεοπλασματικού φαρμάκου. Η μέθοδος αυτή σε ανεγχείρητα περιστατικά έχει αποδώσει αξιόλογη παράταση της επιβίωσης. Σε άλλες περιπτώσεις προκαλεί σμίκρυνση του όγκου (=υποσταδιοποίηση) και δίνει την δυνατότητα να μετατραπεί ένας ανεγχείρητος όγκος σε χειρουργήσιμο ή ο ασθενής να υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος.

Θερμική καταστροφή με ραδιοσυχνότητες ή μικροκύματα: Η καταστροφή με ραδιοσυχνότητες (Radiofrequency ablation, RFΑ) ή μικροκύματα (Microwave ablation, HIFU) βασίζεται στην ανάπτυξη θερμότητος τοπικά στον όγκο και θερμική καταστροφή του. Γίνεται συνήθως διαδερμικά αλλά και λαπαροσκοπικά ή ακόμη με ανοιχτή επέμβαση. Οι όγκοι που μπορούν να υποβληθούν σε αυτή την αγωγή είναι έως 4-5 εκατοστά και μπορεί να εφαρμοσθεί και σε ασθενείς με επηρεασμένη ηπατική λειτουργία. Η μέθοδος από χειρουργικής-ογκολογικής άποψης δεν αποτελεί αυτοτελή θεραπεία αλλά μπορεί να αποτελέσει πρόδρομη θεραπεία πριν την εγχειρητική αντιμετώπιση του ηπατώματος.  Τα αποτελέσματα της θερμικής καταστροφής είναι καλύτερα όταν προηγείται χημειοεμβολισμός.

Ηλεκτοχημειοθεραπεία: Η Ηλεκτοχημειοθεραπεία (Electrochemotherapy – ECT) είναι μία νεότερη μέθοδος τοπικής καταστροφής του ηπατώματος, που όμως δεν στηρίζεται σε θερμική καταστροφή του όγκου αλλά σε συνδιασμό χημειοθεραπείας και εφαρμογή ηλεκτρικών παλμών. Πλεονέκτημα της μεθόδου είναι οτι δεν επηρεάζει τους ιστούς γύρω από τον όγκο που εφαρμόζεται αλλά και τις δομές του ίδιου του οργάνου όπως τα αγγεία που περιβάλλονται από τον όγκο και καθιστούν την εκτομή ανέφικτη. Η μέθοδος έχει χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η χειρουργική επέμβαση ή άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις, με αποτελέσματα που βελτιώνουν την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Παρολα αυτά είναι μια αρκετά νέα μέθοδος και χρειάζεται χρόνος ώστε να παγιωθεί ως θεραπεία σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών.

Συστηματική χημειοθεραπεία: Η συστηματική χημειοθεραπεία με διάφορα σχήματα που έχουν προταθεί (adriamycin, cisplatin, epirubicin κ.ά.,) δεν  είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με ηπάτωμα. 

Στοχευμένη χημειοθεραπεία: Η στοχευμένη χημειοθεραπεία  στοχεύει σε εξειδικευμένες ανωμαλίες των καρκινικών κυττάρων όπως τα γονίδια, οι πρωτείνες ή τα ιστικά χαρακτηριστικά τους, χωρίς να προκαλούν βλάβη στα υγιή ηπατοκύτταρα. Χορηγούνται σε περιπτώσεις με μη αντιμετωπίσιμη κατάσταση με διάφορα σχήματα που έχουν προταθεί, όπως sorafenib (Nexavar®), sunitinib malate (Sutent®), lenvatinim(Lenvima®) και  βελτιώνουν την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών.  Η χορήγησή της ενδείκνυται σε ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση που δεν παρουσιάζουν ηπατική ανεπάρκεια.

Ανοσοθεραπεία: Η ανοσοθεραπεία δρα σε συγκεκριμένα τμήματα του ανοσοποιητικού συστήματος ώστε να καταπολεμηθούν αποτελεσματικότερα τα καρκινικά κύτταρα. Η ανοσοθεραπεία δεν συνιστάται ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την αντιμετώπιση του ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Η χορήγησή τους γίνεται είτε ενδοφλεβίως όπως π.χ. η Nivolumab(Opdivo®), είτε απο του στόματος όπως η regorafenib (Stivarga®).

Διαδερμικός εμβολισμός με ραδιενεργό υλικό: Με αυτή την μέθοδο (Τransarterial Radioembolization-TARE) γίνεται έγχυση ενός «φαρμάκου» που έχει ραδιοενέργεια στην αρτηρία που τροφοδοτεί με αίμα τον όγκο στο ήπαρ, προκειμένου να καταστραφούν τα καρκινικά κύτταρα. Μία απο τις συνήθεις θεραπείες με αυτή την μέθοδο είναι η χορήγηση μικροσφαιριδίων σεσημασμένων με Yttrium 90 που μπορεί να χορηγηθεί σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς (=μεταστατικούς) όγκους του ήπατος. Απο την χορήγησή τους μπορεί να παρουσιαστεί κοιλιακός πόνος, φλεγμονή του ήπατος, πυρετός, θρόμβωση αγγείων, χολοκυστίτις κ.λ.π.