Οι ασθενείς με επηρεασμένη ηπατική λειτουργία π.χ. εξαιτίας χρόνιας ιογενούς ηπατι­κής νόσου,  αλκοολικής ηπατίτιδος κ.λ.π. οι οποίοι πρόκειται να υποβλη­θούν σε κάποια εγχείρηση, αποτελούν ένα λεπτό σύστημα σε ισορροπία και για αυτό πρέπει να γίνεται επισταμένη αξιολόγηση πριν οδηγηθούν στο χειρουργείο. Η εκτίμηση του χειρουργικού κινδύνου σε αυτούς τους ασθενείς αποτελεί μια σημαντική κλινική πράξη δεδομένου των πολλαπλών λειτουργιών του ήπατος που υποστηρίζουν την καλή λειτουργία του οργανισμού, όπως είναι ο μεταβολισμός φαρμάκων, η παραγωγή πρωτεϊνών, η αποτοξίνωση απο τις παραγόμενες μεταβολικές ουσίες κ.λ.π. Σε μία εγχείρηση ο κίνδυνος αιμορραγίας καθώς και ο κίνδυνος λοιμώξεων  είναι αυξημένος στο βαθμό που είναι επηρεασμένη η λειτουργία του ήπατος. Επίσης αντίστοιχα μπορεί να είναι επηρεασμένη η φαρμακοκινητική των αναισθησιολογικών φαρμάκων, των μυοχαλαρωτικών και των αναλγητικών.

Ο καθορισμός του βαθμού επάρκειας του ήπατος είναι από τις βασικές προϋποθέσεις για τον σχεδιασμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης του αρ­ρώστου. Βεβαίως μέχρι σήμερα δεν υπάρχει μόνο μία εξέταση που να εξα­σφαλίζει με ακρίβεια την αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας. Σημαντικές είναι οι πληροφορίες που λαμβάνονται από το σύστημα Child–Pugh-Turcotte score και το MELD score (model for end stage liver disease). Με το πρώτο σύστημα οι υποψήφιοι προς εγχείρηση κατατάσονται σε 3 κατηγορίες, Α,Β και C, με καλή πρόγνωση να έχουν όσοι ανήκουν στην Α και Β κατηγορία ενώ είναι απαγορευτική για τους ασθενείς στο στάδιο C. Στο δεύτερο σύστημα, καλή πρόγνωση έχουν όσοι έχουν MELD score μικρότερο ή ίσο με 8. Μετεγχειρητικά αυξημένη νοσηρότητα παρουσιάζουν  ασθενείς με INR (international normalized ratio) μεγαλύτερο του 1.2, χολερυθρίνη μεγαλύτερη του  1.0 mg/dL, κρεατινίνη μεγαλύτερη του 1.4 mg/dL, και ελαττωμένο αριθμό αιμοπεταλίων(150-103/mL).

Γενικά σε ασθενείς με υποκείμενο ηπατικό νόσημα και με επηρρεασμένη ηπατική λειτουργία, ίκτερος (χολερυθρίνη) υψηλότερος από 3mg/dl δηλώνει αυξημένο εγχειρητικό κίνδυνο και οι ασθενείς που χειρουργούνται με μείζονος βαρύτητας επεμβάσεις παρουσιάζουν επιβαρυμένη επιβίωση ενώ υψηλές τιμές χολερυθρίνης (20-40 mg/dl) δηλώνουν σοβαρή ηπατοκυπαρική βλάβη και δείχνουν ότι πρέπει να αποφευχεί η εγχείρηση. Σημαντικές πληροφορίες για την προεγχειρητική εκτίμηση της συνθετι­κής ικανότητας του ήπατος μπορούν επίσης να αντληθούν από την μέτρηση της αλβουμίνης του ορού, από το INR, από τον προσδιορισμό του χρόνου προθρομβίνης (ΡΤ) και των παραγόντων πήξης II, V, VII και Χ, και από την κρεατινίνη του αίματος.

Οι ασθενείς με επηρεασμένη ηπατική λειτουργία και με ή χωρίς πυλαία υπέρταση, εφόσον πρόκειται να διενεργηθεί τουλάχι­στον μέσης βαρύτητας εγχείρηση, πρέπει να υποβάλλονται σε οισοφάγο-γάστρο-12δακτυλοσκόπηση για να αξιολογηθεί η ύπαρξη κιρσών ή άλ­λων παθολογικών καταστάσεων που πρέπει να αντιμετωπίζονται πριν την εγχείρηση. Επίσης είναι απαραίτητη η χορήγηση αγωγής για γαστροπροστασία και η προεγχειρητική χορήγηση  κατεψυγμένου πλάσματος(FFP), κρυοκαθιζήματος(Cryo),  βιταμίνη Κ εάν ο ΡΤ ή ΡΤΤ είναι παρατεταμένοι και αιμοπε­τάλια. Σημαντικό ρόλο έχει η κατάσταση θρέψης του ασθενούς. Σε περίπτωση που παρουσιάζει κακή θρέψη πρέπει να ενισχυθεί με την κατάλληλη εντερική ή ακόμη και παρεντερική (ενδοφλέβια) διατροφή.

Ο ασθενής πρέπει να υποβάλλεται προεχγειρητικά σε αξιολόγηση της αναπνευστικής λειτουργίας και να εκτιμάται η καρδιακή λειτουργία και το κλάσμα καρδιακής εξώθησης. Είναι αυτονόητο ότι με την αναισθησία οι ασθε­νείς με νόσο του ήπατος έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν ηπατική δυσλειτουργία σε σχέση με τους ηπατικά υγιείς ασθενείς. Για αυτό τον λόγο χορηγούνται αναισθητικά φάρμακα που μεταβολίζονται λιγότερο στο ήπαρ, όπως είναι το  αναισθητικό αέριο ισοφλουράνιο που μεταβολίζεται λιγότερο στο ήπαρ (περίπου 0.2%). Με αυτό τον τρόπο προφυλάσσεται το ήπαρ από πιθανή επιπλέον επιβάρυνση λόγω φαρμακευτικής ηπατίτιδας. Η ίδια μέριμνα λαμβάνεται για την χορήγηση μυοχαλαρωτικών και αναλγητικών φαρμάκων.

Η έναρξη της εγχειρήσεως ξεκινά με την χρήση της καταλληλότερης το­μής για την περίπτωση και την αποφυγή περιττών επεκτάσεων. Όσον αφορά τα κοιλιακά τοιχώματα η παρουσία πυλαίας υπέρτασης κάνει την προ­σπέλαση στην κοιλιακή κοιλότητα όσο και τους χειρουργικούς χειρισμούς -ιδιαίτερα στο άνω δεξιό τεταρτημόριο – περισσότερο αιμορραγικούς. Η λαπαροσκοπική μέθοδος δεν αποκλείεται από την αντιμετώπιση ενδοκοιλιακών παθήσεων σε ασθενείς σε στάδιο Α ή Β σύμφωνα με το Child–Pugh-Turcotte score και το MELD score μικρότερο ή ίσο του 8. Ωστόσο η παρουσία πυλαίας υπέρτασης μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία που να μην είναι δυνατή η αντιμετώπισή της λαπαροσκοπικά. Η τοποθέτηση παροχετεύσεων στην περιτοναϊκή κοιλότητα πρέπει να αποφεύγεται όπου είναι δυνατόν, εξ αιτίας της πάντα παρούσης πιθανότητας παραγωγής ασκητικού υγρού. Ο ασκίτης επίσης είναι και η κύρια αιτία για την οποία η διενέργεια γαστροστομίων (με σωλήνα) ή τοποθέτηση άλλων σωλή­νων διατροφής (νηστιδοστομία), μπορεί να αποβεί επικίνδυνη για τον άρρω­στο εξ αιτίας της διασποράς μικροβιακής χλωρίδας.

Οι ασθενείς με νόσο του ήπατος πιθανόν να παρουσιάσουν αναπνευστικά προβλήματα που να προέρχονται από ηπατοπνευμονικό σύνδρομο, αποφρακτική πνευμοπάθεια, πνευμονική υπέρταση και αυτοάνοση νόσο των πνευμόνων που συσχετίζεται με το αυτοάνοσο νόσο του ήπατος, ενώ παρουσιάζουν μετεγχειρητικά αυξημένο κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας. Μία άλλη θεραπευτική κίνηση είναι η χορήγηση ειδικής αντιβιωτικής αγωγής, αυτό που διεθνώς αποκαλείται «decodamination», δηλαδή μία μορφή «απολύμανσης» του παχέος εντέρου από παθολογικά εντερικά μικρόβια και να προληφθεί έτσι η εμφάνιση ηπατικής εγκεφαλοπάθειας στον ασθενή. Συνήθως χορηγούνται από το στόμα δυσαπορρόφητα αντιβιωτικά είτε κινολόνες.

Οι ασθενείς με επηρεασμένη ηπατική λειτουργία πρέπει να υποβάλλονται σε  λεπτομερειακή αξιολόγηση πριν να οδηγηθούν στο χειρουργείο και να εκτιμούνται οι κίνδυνοι από την εγχείρηση και την αναισθησία ώστε να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα για την αποφυγή επιπλοκών. Πάντως φαίνεται ότι σε σχέση με τους μη ηπατοπαθείς ο εγ­χειρητικός κίνδυνος δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένος στους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς που ανήκουν στην κατηγορία Α και Β κατά Child–Pugh-Turcotte score και MELD score μικρότερο ή ίσο του 8.