Η νεφρική νόσος περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα διαταραχών, που κυμαίνονται από εκείνες με μη παθολογικά ποσοστά σπειραματικής διήθησης (GFR) αλλά με πάθηση του ουροποιητικού συστήματος (νεφρωσικό σύνδρομο ή νεφριτικό σύνδρομο), έως εκείνες με παθολογικές τιμές GFR. Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) είναι εκείνοι με μακροχρόνιο ιστορικό νεφρικής νόσου που μπορεί να είναι μήνες έως χρόνια.

Η χρόνια νεφρική νόσος με βάση τα επίπεδα GFR   έχει γίνει κατάταξή της σε 5 στάδια:

Στάδιο 1: (GFR ≥ 90 mL/min) 

Στάδιο 2: ήπια ΧΝΝ (GFR 60–89 mL/min)

Στάδιο 3:μέτρια ΧΝΝ (GFR 30-59 mL/min)

Στάδιο 4: σοβαρή ΧΝΝ (GFR 15–29 mL/min) και τέλος

Στάδιο 5: νεφρική ανεπάρκεια ή νεφρική νόσος τελικού σταδίου (GFR < 15 ml/min ή σε κάποια μορφή  νεφρικής υποκατάστασης δηλαδή σε Τεχνητό Νεφρό ή Περιτοναϊκές πλύσεις=CAPD).

Σε αντίθεση με την εγκατεστημένη νεφρική νόσο, η έννοια της οξείας νεφρικής βλάβης αναφέρεται σε νεφρική δυσλειτουργία που προκύπτει «οξέως και άμεσα», που χρονικά μπορεί να συμβεί σε ώρες ή ακόμη και ημέρες. H οξεία νεφρική βλάβη μπορεί να αναπτυχθεί σε άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία ή μπορεί να επιπλέξει ήδη  εγκατεστημένη χρόνια νεφρική νόσο.

Για τους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο ή για εκείνους με ή σε κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης, η χειρουργική επέμβαση παρουσιάζει σημαντικούς κινδύνους. Αυτοί οι κίνδυνοι πρέπει να κοινοποιούνται αποτελεσματικά στον ασθενή και την οικογένειά του, ώστε να μπορούν να λαμβάνουν αποφάσεις σχετικά με την αποδοχή ή απόρριψη της προτεινόμενης ιατρικής θεραπείας.

Προεγχειρητικός έλεγχος και περιεγχειρητική προστασία της νεφρικής λειτουργίας

Η εκτίμηση κινδύνου είναι ζωτικής σημασίας για την περιεγχειρητική διαχείριση των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσος. Τα πιο προχωρημένα στάδια 3 έως 5 της χρόνιας νεφρικής νόσου καθώς και η οξεία νεφρική βλάβη συσχετίζονται συχνότερα με περιεγχειρητικές επιπλοκές. Επομένως για να επιτευχθούν τα βέλτιστα χειρουργικά αποτελέσματα, είναι αναγκαίο η νεφρική λειτουργία του ασθενούς να είναι στο δυνατό καλύτερο επίπεδο, τα νεφροτοξικά φάρμακα να αποφεύγονται και η οξεία νεφρική βλάβη να προλαμβάνεται. 

Ένας ασθενής με νεφρική δυσλειτουργία είτε με χρόνια νεφρική νόσο που πρέπει να υποβληθεί σε  χειρουργική επέμβαση απαιτεί μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση. Πριν την επέμβαση θα πρέπει να προηγούνται οι ακόλουθες εκτιμήσεις:   

• Διάγνωση (τύπος νεφρικής νόσου)
• Συννοσηρότητες
• Σταδιοποίηση νεφρικής λειτουργίας
• Επιπλοκές, που σχετίζονται με το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας
• Κίνδυνος απώλειας νεφρικής λειτουργίας
• Κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου

Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο μπορεί να έχουν πολύπλοκα και αλληλεπικαλυπτόμενα ιατρικά προβλήματα, όπως σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, αναιμία, καρδιαγγειακές παθήσεις, δυσλιπιδαιμία, επιπλοκές από τα  οστά, νευροπάθεια και  κακή διατροφική κατάσταση. Σε αυτούς τους ασθενείς  για την προεγχειρητική αξιολόγηση απαιτείται στενή συνεργασία μεταξύ νεφρολόγου, χειρουργού και αναισθησιολόγου για να διαπιστωθεί το κατά πόσο ο  ασθενής είναι σε γενική κατάσταση που να επιτρέπει την διενέργεια  χειρουργικής επέμβαση. Επίσης θα πρέπει να εκτιμηθεί η βαρύτητα της μετεγχειρητικής περιόδου στην ομαλή ανάρρωση του ασθενούς. 

Προεγχειρητικοί στόχοι

Ο έλεγχος και η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης είναι ζωτικής σημασίας πριν ένας ασθενής υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Η υπόταση στη διάρκεια της εγχείρησης και η μειωμένη νεφρική αιμάτωση θεωρούνται συχνά σημαντικός παράγοντας για την ανάπτυξη της περιεγχειρητικής οξείας νεφρικής βλάβης. Η καρδιολογική εκτίμηση και η μελέτη της αναπνευστικής λειτουργίας είναι σημαντικοί παράγοντες προεγχειρητικής προετοιμασίας δεδομένου ότι οι ασθενείς με υπέρταση και διαβήτη που υποβάλλονται σε μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο διεγχειρητικά καρδιαγγειακών  επιπλοκών. Εξ άλλου η καρδιαγγειακή νόσος είναι κυρίως η αιτία θνησιμότητας σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης συνιστάται οι ασθενείς να υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση εντός 24 ωρών πριν από τη χειρουργική επέμβαση (και εάν είναι εφικτό χωρίς την χορήγηση ηπαρίνης), ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος αύξησης του ενδοαγγειακού όγκου διεγχειρητικά από τη χορήγηση υγρών, να προληφθούν οι διαταραχές των ηλεκτρολυτών και να περιοριστεί ο κίνδυνος της αιμορραγικής διάθεσης που οφείλεται στην ουραιμία.

Προεγχειρητικές εργαστηριακές εξετάσεις

Στους ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία ή νεφρική νόσος τελικού σταδίου, (που υποβάλλονται σε ΤΝ ή CAPD), συνιστάται ένας συγκεκριμένος αριθμός από προεγχειρητικές εργαστηριακές εξετάσεις που εν πολλοίς εξαρτώνται από τις συννοσηρότητες του ασθενούς. Η γνωστή αναιμία των νεφροπαθών μπορεί να απαιτήσει προετοιμασία με χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής(με σίδηρο/ερυθροποιητίνη) ή μπορεί να απαιτήσει προεγχειρητική μετάγγιση.

Αρκετές μελέτες καταδεικνύουν ότι ο έλεγχος του σακχάρου του αίματος, ιδιαίτερα όταν ο ασθενής είναι υπό διαβητολογική παρακολούθηση και ομαλοποίηση των τιμών σακχάρου αίματος, σχετίζεται με ελάττωση του κινδύνου επιβάρυνσης της νεφρικής δυσλειτουργίας διεγχειρητικά αλλά και καλύτερη μετεγχειρητική επιβίωση. Τέλος, για τους ασθενείς με  επηρεασμένη νεφρική λειτουργία η  λήψη όλων των απαραίτητων μέτρων για την πρόληψη της οξείας νεφρικής βλάβης, αποτελεί «εκ των ουκ άνευ» προτεραιότητα. Αυτό γιατί   όταν η επηρεασμένη νεφρική λειτουργία επιπλακεί με  οξεία νεφρική βλάβη τα ποσοστά θνητότητας και θνησιμότητας  αυξάνονται σημαντικά.

Φάρμακα στην περιεγχειρητική περίοδο

Η χορήγηση αγωγής για την αντιμετώπιση της αυξημένης αρτηριακής πίεσης στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο αποτελεί σημαντικό παράγοντα αξιολόγησης πριν την εγχείρηση. Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEI, π.χ. Lisinopril©, Captopril©) και ανταγωνιστές της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARA, π.χ. Losartan©, Olmesartan©) χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία της υπέρτασης σε ασθενείς με  χρόνια νεφρική νόσο, μπορούν να προκαλέσουν διεγχειρητική υπόταση, ιδιαίτερα με την εισαγωγή στη γενική αναισθησία. Για την μείωση αυτού του κινδύνου συνιστάται  διακοπή της θεραπείας με ACEI ή ARA για τουλάχιστον 10 ώρες πριν από τη γενική αναισθησία. Η Clopidogrel (π.χ. Plavix©) είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο για την αντιμετώπιση αγγειολογικών προβλημάτων.  Η απόφαση συνέχισης ή διακοπής της Clopidogrel  στην περιεγχειρητική περίοδο σχετίζεται με τον κίνδυνο αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της  χειρουργικής επέμβασης και την επιλογή της μεθόδου αναισθησίας-αναλγησίας. Έτσι συστήνεται η διακοπή της Clopidogrel για 7 ημέρες πριν την επέμβαση ή την εκτέλεση  επισκληρίδιας ή ραχιαίας αναισθησίας. 

Χειρουργικοί παράγοντες κινδύνου

Οι ασθενείς με νεφρική νόσο μπορεί να εμφανίσουν το σύνολο των χειρουργικών παθήσεων των μη νεφροπαθών και επιπρόσθετα όσα χειρουργικά νοσήματα σχετίζονται με την πάθησή τους, όπως αγγειακές αναστομώσεις για την σύνδεσή τους με τον τεχνητό νεφρό, τοποθέτηση διαύλων καθετήρων αιμοκάθαρσης, τοποθέτηση περιτοναϊκού καθετήρα για την διενέργεια CAPD, εκτομή ευμεγεθών πολυκυστικών νεφρών, μεταμόσχευση νεφρού κ.ά.

Ο σχεδιασμός μίας εγχείρησης περιλαμβάνει την παρακάτω απαντήσεις: 

• είναι επείγουσα ή μπορεί να προγραμματιστεί; 
• απαιτούνται ειδικές χειρουργικές τεχνικές;

• ποιο είδος αναισθησίας θα επιλεγεί;   

• είναι δυνατή ενδοφλέβια πρόσβαση στον ασθενή;
• υπάρχει πιθανότητα διεγχειρητικής χορήγησης αίματος;

• υπάρχει πιθανότητα χορήγησης αυξημένου όγκου υγρών;
• ποια μετεγχειρητική αναλγησία να επιλεγεί;

Η διαίρεση της επηρεασμένης νεφρικής λειτουργίας σε 5 στάδια όπως έχει αναφερθεί προηγουμένως, έχει κλινική  ανταπόκριση την επικινδυνότητα μίας χειρουργικής επέμβασης. Οι ασθενείς με προχωρημένα στάδια, ειδικά εκείνοι στο στάδιο 3 ή μεγαλύτερο, έχουν αυξημένα ποσοστά θανάτου (θνησιμότητα), καρδιαγγειακών επεισοδίων και νοσηλείας (νοσηρότητα). Εάν επιπρόσθετα στους ασθενείς αυτούς συμβεί και οξεία νεφρική βλάβη, τότε  επιβαρύνεται περαιτέρω η πρόγνωση με τα ποσοστά θνησιμότητας να κειμαίνονται από 64% έως 83% ανάλογα με τις υπάρχουσες συνοσηρότητες. 

Οι παράγοντες που  αυξάνουν τον κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης περιλαμβάνουν την ηλικία, το ιστορικό νεφρικής νόσου, το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας(μικρότερο από 35%), τον καρδιακό δείκτη(μικρότερο από 1,7 L / min / m), την υπέρταση, την περιφερική αγγειακή νόσο, τον σακχαρώδη διαβήτη, την επείγουσα χειρουργική επέμβαση και τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης. Οι χειρουργικές επεμβάσεις αυξημένου κινδύνου περιλαμβάνουν επέμβαση στα στεφανιαία αγγεία(by pass), επεμβάσεις στις βαλβίδες της καρδιάς, την μεταμόσχευση νεφρού, την μεταμόσχευση ήπατος κ.λ.π.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, τόσο προεγχειρητικά όσο και διεγχειρητικά, απαιτείται η χορήγηση ενδοφλεβίως μη ιονικών σκιαγραφικών ουσιών. Σε αυτές τις περιπτώσεις  θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν ότι οι μη ιονικοί σκιαγραφικοί παράγοντες επιβαρύνουν περισσότερο μία επηρεασμένη νεφρική λειτουργία αλλά και μπορούν να αυξήσουν την θνητότητα σε αυτούς τους ασθενείς. Για την πρόληψη αυτής της νεφροπάθειας συνιστάται ενυδάτωση, αποφυγή άλλων νεφροτοξικών φαρμάκων, πρόληψη της υπότασης και ενδεχομένως χρήση Ν-ακετυλοκυστεΐνη. Επίσης είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι  σε ασθενείς με μειωμένη τη νεφρική λειτουργία του μοσχεύματος (eGRF < 30 ml/min/1,73m2) που λαμβάνουν σκιαγραφικά με βάση το γαδολίνιο για την διενέργεια Μαγνητικής Τομογραφίας, υπάρχει κίνδυνος νεφρογενούς συστηματικής ίνωσης (NSF) για την οποία επί του παρόντος δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία.   

Για την διόρθωση του αιματοκρίτη του ασθενούς η σύσταση είναι η χορήγηση αίματος να γίνεται προεγχειρητικά κατά την προετοιμασία του ασθενούς και στη διάρκεια αιμοκάθαρσης(Τεχνητό Νεφρό/ΤΝ). Η διασταύρωση των  μονάδων  αίματος πρέπει να γίνεται πριν την εγχείρηση. Αυτό διότι οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο μπορεί να έχουν λάβει στο παρελθόν μεταγγίσεις με συνέπεια να έχουν  αναπτύξει αντισώματα σε υποομάδες του αίματος. Το γεγονός αυτό αυξάνει τον χρόνο διασταύρωσης και επιβραδύνει την ετοιμότητα για επείγουσα χορήγηση αίματος διεγχειρητικά. Η επείγουσα χορήγηση αίματος  θα πρέπει να γίνεται με περίσκεψη  επειδή μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα καλίου στο αίμα τα οποία συνιστάται να μην υπερβαίνουν τα 5 έως 5,5 mmol /L.

Η αναισθησία-αναλγησία για χειρουργική επέμβαση  μπορεί να είναι γενική ενδοτράχειος αναισθησία, επισκληρίδιος αναισθησία, αποκλεισμός περιφερικών νεύρων ή καταστολή. Τελικά η αναισθησία που θα επιλεγεί θα καθοριστεί από το είδος της εγχείρησης, και τις συνοσηρότητες του ασθενούς. Στην αναισθησία στους ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία ή οξεία νεφρική βλάβη  θα πρέπει η μέση αρτηριακή πίεση να είναι μεγαλύτερη από 65 έως 70 mmHg ή υψηλότερη για τον μη ρυθμισμένο υπερτασικό ασθενή, παραγωγή ούρων >0,5 ml/kg/h(ανάλογα εάν υπάρχει διούρηση), κεντρική φλεβική πίεση 10 έως 15 mmHg και πίεση ενσφήνωσης πνευμονικής αρτηρίας 10 έως 15 mmHg. Από την άλλη πλευρά, η διεγχειρητική χορήγηση υγρών για την επίτευξη ικανοποιητικής αρτηριακής πίεσης για τον ασθενή που χειρουργείται, μπορεί να έχει αρνητική επίδραση στην έκβαση του ασθενούς, όπως η πρόκληση πνευμονικού οιδήματος, εξοίδηση κοιλιακών οργάνων, παρατεταμένη νοσηρότητα κ.λ.π. Όσον αφορά τη χορήγηση αναλγητικών περιεγχειρητικά είναι σημαντικό ότι τα αναλγητικά όπως τα οπιοειδή, μπορούν να συσσωρευτούν σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, θέτοντάς τους σε αυξημένο κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής σε ανύποπτο μετεγχειρητικό χρόνο(επανακυκλοφορία φαρμάκου). Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα δεν συνιστώνται σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο ή οξεία νεφρική βλάβη.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι μια χειρουργική τεχνική που χρησιμοποιείται ευρέως σε μεγάλο αριθμό χειρουργικών παθήσεων. Ωστόσο, σχετίζεται με μείωση της νεφρικής αιμάτωσης που οφείλεται στο «πνευμοπεριτόναιο» που είναι η χορήγηση ενδοπεριτοναϊκά αδρανούς αερίου ώστε να διαταθεί το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και να γίνουν δυνατοί οι χειρουργικοί χειρισμοί. Με αυτές τις συνθήκες οι ενδοπεριτοναϊκή πίεση πνευμοπεριτοναίου που συνιστάται, δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερες από 15 mmHg ώστε να διατηρείται ικανοποιητική αιμάτωση των νεφρών. Η λαπαροσκόπηση μπορεί επίσης να προκαλέσει υπόταση, η οποία θα επιδεινώσει περαιτέρω τις μειώσεις της νεφρικής αιμάτωσης. Για να μετριαστούν αυτές οι αλλαγές, συνιστάται η επαρκής χορήγηση υγρών.

Ασθενείς σε CAPD

Οι ασθενείς στους οποίους η νεφρική λειτουργία υποκαθίσταται με «Φορητή Συνεχή Περιτοναϊκή Κάθαρση/CAPD», απαιτούν εξειδικευμένη αντιμετώπιση προκειμένου να υποβληθούν σε κάποιο είδος χειρουργικής επέμβασης. Ειδικά στις εγχειρήσεις για παθήσεις της κοιλίας, η συνέχιση των «πλύσεων» αποτελεί μείζον πρόβλημα επειδή είναι σύνηθες να εξέρχεται το υγρό των πλύσεων από το εγχειρητικό τραύμα αλλά και να επηρεάζεται έως ένα βαθμό η διενεργηθείσα εγχείρηση. Επιπρόσθετο πρόβλημα για την συνέχιση της CAPD θεραπείας είναι και η παροχέτευση που πιθανόν να έχει τοποθετηθεί στην περιοχή της εγχείρησης και μέσω της οπαίας θα απομακρύνεται οιανδήποτε ποσότητα του υγρού της «πλύσης». Μετεγχειρητικά η αύξηση του ενδοπεριτοναϊκού όγκου από το υγρό της CAPD μπορεί να περιορίσει το εύρος της αναπνοής με σημαντικές επιπτώσεις στη νοσηρότητα ή ακόμη και θνητότητα του ασθενούς.

Ανάλογα με την βαρύτητα της εγχείρησης η συνήθης προτεινόμενη λύση είναι η προσωρινής μετατροπή της CAPD σε διενέργεια αιμοκάθαρσης με ΤΝ και επάνοδος στην αρχική μέθοδο κάθαρσης, με μικρούς αρχικά όγκους υγρού για CAPD που θα αυξάνονται προοδευτικά.